Ficha de Adesão
SAMP ES

Prazos e Vencimentos
Dados da Entidade
Dados Pessoais

No momento da Assinatura Eletrônica, será obrigatório o envio do comprovante de residência aqui informado e em nome do Titular.


E-mail para recebimento do TOKEN e efetivação da DECLARAÇÃO DE SAÚDE e respectiva assinatura (e-mail de propriedade exclusiva do Beneficiário Titular da proposta). Este E-mail também, só poderá ser usado para gerar uma única Assinatura Eletrônica.


Dependentes
Informações do Plano de Saúde
Essencial - QC/ESBásico ES - QCPersonalizado - QC/ESExecutivo - QP/ES
Registro ANS 477.028/16-5476.281/16-9476.280/16-1476.282/16-7
Acomodação EnfermariaEnfermaria EnfermariaApartamento
Coparticipação SimSimSimSim
Abrangência Grupo de Municípios Grupo de Municípios Grupo de Municípios Grupo de Municípios
Rede Rede credenciada à SAMP.Rede credenciada à SAMP.Rede credenciada à SAMP.Rede credenciada à SAMP.
Vencimento Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01, conforme com a Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.
Escolha o Plano







Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

 

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde”

(MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a“Proposta”) aos contratos de plano de assistência à saúde e de plano de assistência odontológica, coletivos por adesão (os “benefícios”), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios S.A. (a    “Administradora    de    Benefícios”) e a Samp Assistência Médica e a Dentalpar – Assistência Odontológica   Empresarial  Ltda. (as “Operadoras”) e destinado à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/16 desta Proposta;

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 18 (dezoito) anos; o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a); ou meu (minha) filho(a) solteiro(a) com até 24 (vinte e quatro) anos quando universitários; e o(a) menor solteiro(a) sob minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente nos benefícios, desde que ele(a) seja solteiro(a) e com até 18 (dezoito) anos;

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios;

Após a aceitação desta Proposta, os benefícios terá início na data indicada no campo “Início de vigência” na página 1/16 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1/16 desta proposta não se confunde com a vigência do contrato coletivo entre Administradora de Benefícios e Operadora;

Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.

A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência Á saúde, dentro da área geográfica e atuação do plano , nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora. 

Os benefícios de planos de assistência à saúde e odontológico estão relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s);

As coberturas excluídas do benefício de  plano  de  assistência  à  saúde  e  do  benefício  de  plano de assistência odontológica são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98 e as não incluídas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ”e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir, o qual a contagem se iniciará a partir do início da vigência do benefício, conforme página 5/16. Para efeitos da isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha a Proposta.

 

Grupo de Benefícios

Carência Contratual

Urgência / Emergência, nos termos previstos neste contrato

24 horas

Consultas médicas e exames / procedimentos simples

30 dias

Exames / procedimentos intermediários

90 dias

Exames / procedimentos especiais

180 dias

Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, procedimentos de fisioterapia e psicoterapia

180 dias

Cirurgias, inclusive ambulatoriais

180 dias

Parto a termo

300 dias

Demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes de

atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

180 dias

 

horas


 

Havendo na “Declaração de Saúde”  a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela(s) Operadora(s) a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora;

As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 1 desta Proposta, assim como a área de comercialização;

Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias de internação. A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados ao tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não , no transcorrer de 01 (um) ano de contrato.

Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações, etc; (II) a perda ou extravio da carteirinha de identificação; e (III) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade.

Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Central de Atendimento ao Cliente; II. Site da AllCare: www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site.

Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora de Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Tenho ciência de que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a minha coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

Tenho ciência de que a  data de vencimento do pagamento do valor mensal dos benefícios será aquela indicada na página 4/15 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal dos benefícios, mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total dos benefícios.

Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 02 (dois) dias a contar da data do vencimento original da mensalidade, independente de aviso prévio, poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida em até 05 (cinco) dias, a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.

Tenho ciência que a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento de adesão.

Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.

No caso de inadimplência do valor mensal dos(s) benefício (s), inclusive dos valores de coparticipação, se for , se for o caso, por período superior a 30 (tinta) dias, a contar da data do seu vencimento , a Administradora de benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito.

Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente a Administradora de benefícios os cartões de identificação dos(s) beneficiário (s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) beneficio(s) incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.

Não haverá nenhuma continuidade deste(s), beneficio(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei n° 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipótese essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefícios(s).

O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajuste: (I) reajuste financeiro e/ou por índice de sinistralidade, que ocorre anualmente na data de aniversário do contrato firmado entre a Administradora de benefícios e a Operadora ou na menor periodicidade permitida em lei, independente da data da minha adesão a esta proposta , para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou depende completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança etária não se aplica ao beneficio de plano d assistência odontológica, e (III) reajuste(s) em outras(s) hipóteses(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

Faixa Etária

ESSENCIAL

PARTICIPATIVO

BÁSICO PARTICIPATIVO

PERSONALIZADO PARTICIPATIVO

EXECUTIVO PARTICIPATIVO

00-18

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

19-23

16,00%

16,00%

16,00%

16,00%

24-28

15,00%

15,00%

15,00%

15,00%

29-33

14,00%

14,00%

14,00%

14,00%

34-38

8,00%

8,00%

8,00%

8,00%

39-43

21,00%

21,00%

21,00%

21,00%

44-48

22,00%

22,00%

22,00%

22,00%

49-53

20,00%

20,00%

20,00%

20,00%

54-58

13,00%

13,00%

13,00%

13,00%

59 ou +

77,00%

77,00%

77,00%

77,00%


Tenho ciência que devo encaminhar prontamente a Administradora de Benefícios e/ ou à(s) Operadoras, quando qualquer uma delas solicitar documentos e comprobatórios referentes a toda as informações ora declaradas.

 

Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento.

O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

Termo de Declaração, Ciência e Autorização

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Samp Assistência Médica (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/16 desta Proposta.

Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível nos sites da operadora (www.samp.com.br/es) .

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e de meus dependentes, nem mesmo as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na página 01 desta proposta.

 

Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta Contratual, declaro que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3, 4 e 5 desta Proposta, ao benefício.

Declaro ter recebido lido e compreendido, neste ato, “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” e a cópia da presente “Proposta” da “Carta de Orientação  ao Beneficiário ”e da “Declaração de Saúde”, e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico-hospitalares, de responsabilidade de Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual (GLC) e o “Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS)” constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

 

Estou ciente que o início da vigência e da cobertura assistencial do plano escolhido por meio desta proposta se dará no prazo de 1/16 e 5/16 está condicionada a comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual mantenho vínculo.


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